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お名前
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フリガナ
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| 郵便番号 |
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都道府県
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住所
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| 住所フリガナ |
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電話番号
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E-Mail
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★ ご連絡可能なアドレス |
| 免許証番号 |
★（例）CASH00032 免許証をよく見て正確に！ |
| 免許の種類 |
４アマ ３アマ ２アマ １アマ |
| 設置場所住所 |
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| 設置場所フリガナ |
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（住所と同じ場合はコピペか、同上と記載お願いします。） |
| 希望周波数 |
免許証の種類と機器に合わせてチェックします |
| 空中電力 |
免許証の種類と機器に合わせてチェックします |
| コールサイン |
６ヶ月以内に期限切れの場合 |
| コールサイン復活 |
別途復活可能性の調査をします |
| 送信機台数 |
１台 ２台 ３台 ★ |
| 送信機名称 |
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| 送信機系統図 |
有 無 ★
無しの場合は調査しますが、古い機種の場合は調査不能の場合もあります。有る場合は郵送をお願いします（字が細かい為）
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| 付加装置 |
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| 電波利用料前納 |
１年（前納無し） ５年（前納有り） ★ |
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コ メ ン ト
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